О Диспансерe → Статьи специалистов

^{"Разработка и организация системы раннего выявления злокачественных опухолей у здорового населения мегаполиса" Манихас А.Г.}

ГЛАВА 1.
1.1 Введение.
Рак молочной железы остается ведущей онкологической патологией у женщин. В настоящее время в Санкт-Петербурге в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает первое место и составляет около 22%.
Сама по себе высокая частота развития опухолей молочной железы не вызывала бы тревоги при условии их раннего выявления и эффективного лечения. Однако, к сожалению, показатели смертности от этих форм рака остаются высокими, составляя 1/3-1/2 от числа заболевших. По данным СПбГКОД, ежегодно в Санкт-Петербурге выявляется около 2300 первичных случаев рака молочной железы. Из которых 40% случаев IIIB-IV стадии. Пятилетняя выживаемость при этих формах рака составляет всего 20-30%, когда как при I-IIa стадиях 85-92%.
Последние три десятилетия наряду с совершенствованием лечения проводятся программы экспериментального скрининга по изучению эффективности различных методов, направленных на более раннее выявление злокачественных опухолей. По мнению экспертов ВОЗ, наиболее перспективным подходом для сокращения смертности от РМЖ является проведение мероприятия по первичной профилактики, т.е. раннего выявления заболевания. Учеными установлена высокая эффективность маммографического скрининга.
Более дешевые программы скрининга, такие как самообследование не показали своей эффективности.
Скрининг, включает проведение обследований и тестов с целью более раннего выявления данного заболевания, т.е. до появления симптомов и признаков, по поводу которых больные сами обратились за медицинской помощью. Ценность раннего выявления заболевания заключается в том, что представляется возможным обнаружить рак на стадии, когда он носит локальный характер и может быть излечен.
В теории массовый скрининг в целях выявления РМЖ главным образом должен вовлекать здоровых женщин без каких-либо признаков заболевания или симптомов. Скрининг способствует не только выявлению скрытых форм рака, поддающихся лечению, но и обладает психологической ценностью для женщин. В результате скрининга женщины убеждаются, что у них нет РМЖ, а это и является наиболее важным потенциальным успехом такого рода программ. При рассмотрении любой скрининговой программы тщательному обсуждению подлежат три положения: снижение смертности, возможные неблагоприятные последствия и вопросы стоимости.
В проблеме маммографического скрининга РМЖ наиболее пристальное внимание уделяется снижению смертности от данной формы рака. Впервые маммограммы молочной железы были получены доктором Salomon в 1913 г., а клиническая маммография была описана доктором Warren в 1929 г. До середины 50-х годов не было сделано сколько-нибудь серьезных попыток провести скрининг по поводу РМЖ среди здоровых женщин, так как не существовало концепции массового рентгенологического скрининга здоровых женщин с целью обнаружения ранних форм РМЖ. Впервые такая концепция была предложена в 1956г. доктором Cohen и соавторами, а в 1958г. были опубликованы предварительные результаты исследования, полученных благодаря участию 2 тыс. женщин-добровольцев .
Маммографию в настоящее время можно считать надежным методом в обнаружении РМЖ до момента, когда опухоль становится пальпируемой. Только 8% составляют те опухоли, которые пальпируются до того, как становятся видимыми на маммограммах . Первым рандомизированным контролируемым исследованием по изучению эффективности маммографии принято считать проект HIP (Health Insurance Plan), организованный в 1963г. в Большом Нью-Йорке. Одной из основных задач проекта было изучение влияния маммографии на снижение смертности от РМЖ. Были включены в исследование 64 тыс. женщин от 40 до 64 лет. Посредством рандомизации 31 тыс. женщин вошла в контрольную группу, столько же женщин составили группу скрининга. Схема скрининга включала клинический осмотр молочных желез и с интервалом в 1 год - четыре 2-проекционных маммографических исследования. Женщинам в группе контроля предлагалось придерживаться обычной практики получения медицинской помощи.
К концу 5-го года с момента вступления в скрининговую программу число выявленных случаев РМЖ было практически одинаковым в обеих группах: 307 гистологически подтвержденных случаев РМЖ в группе скрининга и 301 случай в группе контроля. К концу 7-го года прослеживания был выявлен 431 случай РМЖ в группе исследования и 448 - в группе контроля. Из 307 выявленных случаев РМЖ в группе скрининга в течение 5 лет умерло 39 женщин, а в группе контроля из 301 случая РМЖ - 63 женщины. Таким образом, разница была 38,1%. Через 10 лет прослеживания снижение смертности составило 29,3%, а к концу 18-го года развития программы - приблизительно 25%. Авторы исследования полагают, что этому в значительной мере способствовало выявление опухолей в рамках скрининга на более ранних стадиях развития во всех возрастных группах женщин.
Анализ полученных данных показал также отличия по результатам скрининга в зависимости от возрастных групп женщин. Так, и при клиническом осмотре молочных желез у женщин от 40 до 49 лет на 100 гистологически подтвержденных случаев РМЖ 25 случаев было выявлено с помощью только маммографии, 57 случаев - при клинической пальпации и 18 случаев - при сочетании двух методов. Для сравнения, в группе женщин 50-59 лет маммографически было выявлено 39 случаев, пальпаторно - 40 случаев, а при сочетании двух методов - 21 случай. Авторы отмечали, что значительный эффект скрининга появляется намного позднее в группе женщин от 40 до 49 лет по сравнению с женщинами старшей возрастной группы.
Так, через 10 лет после начала скрининга различия в снижении смертности от РМЖ между группой исследования и группой контроля были меньше у молодых женщин (23,5%) по сравнению с возрастной группой 50-59 лет - 31,1%. Через 18 лет прослеживания результатов скрининга отличий не наблюдали (24,6% против 23,0%).
Специфичность и чувствительность скрининговых тестов, таких как клинический (физикальный) осмотр молочной железы и маммографический, варьируют в зависимости от возраста и гормонального статуса. Таким образом, стратегия скрининга имеет возрастно-специфические особенности.
Программа в Стокгольме началась в 1981г., и было проведено два раунда с интервалами в 28 и 24 мес. В группу скрининга вошло 40 318 женщин, которым предлагалось пройти 1-проекционное маммографическое исследование. Группа контроля составила 20 тыс. женщин. В 1986г. группу контроля также пригласили принять участие 1 раз в скрининге, и программа была завершена. Прослеживание участниц скрининга в среднем составило 11 лет 4 мес. В данном исследовании не удалось получить снижения смертности от РМЖ в возрастной группе 40-49 лет, но было отмечено значительное снижение в группе женщин старше 50 лет.
В этом исследовании были подвергнуты анализу данные о ложноположительных результатах и стоимости проводимых мероприятий. Так, частота повторных вызовов, взятия биопсий, дополнительных рентгеновских обследований составила 0,8%. Число ложноположительных ответов было больше в группе женщин от 40 до 49 лет, а количество выявленных случаев РМЖ было меньше по сравнению с группой женщин старше 50 лет. Получение ложноположительных заключений оказывает тяжелую психологическую травму, а также делает программу более дорогостоящей. В среднем 11% всех скрининговых маммограмм при просматривании получают заключение - не норма, и, как правило, возникает необходимость как минимум двух дополнительных диагностических исследований (ультразвук, диагностическая маммография, биопсия). На восемь произведенных биопсий в возрастной группе женщин 40-49 лет удается выявить один инвазивный рак и один рак in situ молочной железы.

 Все сказанное выше относится к понятию побочных эффектов скрининга, что и является одной из сложнейших сторон такого рода программ и требует дальнейшего изучения. Организаторы скрининговой программы в двух графствах Швеции ставили своей задачей изучить влияние возраста и гистологического типа опухоли, включая степень злокачественности с точки зрения эффекта скрининга в снижении смертности. По результатам скрининга в двух графствах отмечено снижение смертности в пределах 30% во всех возрастных группах женщин. Но у женщин 40-49 лет снижение было 12%, а у женщин 50-74 лет - 33%. У женщин 40-49 лет более 50% опухолей размером 15 мм или больше относились к гистопатологической градации G3, а у женщин 50 лет и старше это было характерно при размере опухоли 20 мм и больше.
Исследование в Гетеборге было также направлено на изучение эффекта скрининга у более молодых женщин - 39-59 лет. Всего было проведено 5 раундов скрининга. Маммографию проводили в двух проекциях с интервалом в 18 месяцев, в группу скрининга вошло 21 650 женщин, а в контрольную - 21 961 женщина. Прослеживание обеих групп продолжалось на протяжении 12 лет. В группе исследования у женщин 39-49 лет (11 724 женщины) было обнаружено 148 случаев РМЖ, в этой группе умерли 18 женщин. В группе контроля (14 217 женщин) было выявлено 196 случаев РМЖ и умерли 39 женщин. Авторы исследования считают, что снижение смертности в данной возрастной группе было 44%. Полученные результаты произвели ошеломляющее впечатление, так как скрининг в такой возрастной группе связывают с определенными трудностями. Необходимо заметить, что происходило не только снижение смертности, но и снижение числа запущенных форм рака. У женщин моложе 50 лет в группе скрининга было выявлено 39 случаев РМЖ с пораженными лимфоузлами, а в контрольной группе - 74 случая .

Почему результаты скрининга РМЖ имеют отличия по возрастным группам женщин? Частично это можно объяснить меньшей точностью скрининговых методов у более молодых женщин. Также темп роста опухолевой массы может отличаться у женщин разных возрастных групп. Tabar и соавторы обнаружили, что продолжительность преклинической фазы опухоли составила 1,25 года для женщин 40-49 лет и 3 года для женщин 50-59 лет. Как оказывают воздействие уровень эстрогенов и менопауза вне зависимости от возраста на эффективность скрининга РМЖ, остается неясным и требует дальнейшего изучения [10].
Маммографически скрининг женщин 50 лет и старше способствует выявлению значительного большинства опухолей молочных желез и обнаруживает их на стадии, когда они поддаются излечению. Чувствительность скрининговой маммографии при выявлении инвазивного РМЖ ниже у женщин 40-49 лет и составляет 75% по сравнению с 93% у женщин 50 лет и старше. Такую низкую чувствительность можно объяснить большей долей быстро растущих, агрессивных опухолей молочных желез, что приводит к появлению интервальных раков между регулярными скрининговыми осмотрами. У женщин 40-49 лет доля медленно растущих опухолей, выявляемых маммографически, невелика, что, может быть, и является объяснением замедленного эффекта скрининга в данной возрастной группе.
Широкое распространение маммографического скрининга способствовало значительному росту выявленных случаев внутрипротоковой карциномы in situ (DCIS). Скрининговая маммография привела к изменению стадийности выявляемых опухолей молочной железы и выявлению образований меньших размеров. Приблизительно 30% образований составляет внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) и более 50% случаев инвазивного рака менее 1 см в размере.
Внутрипротоковую карциному in situ относят к преинвазивному или неинвазивному раку, так как она ограничена млечными протоками молочной железы и не распространяется на окружающие ткани. До внедрения маммографии в большинстве случаев обнаружение данной патологии было случайной находкой при взятии биопсии из доброкачественных образований.
По своим морфологическим характеристикам внутрипротоковая карцинома in situ возникает из эпителиального слоя протоков, а рентгенологические характеристики представляют в большинстве случаев скопление микрокальцинатов (75%) или небольшие участки уплотнений с деформированной структурой (25%).

В США в 1991 г. в результате маммографического скрининга около 12% всех выявленных случаев РМЖ составил внутрипротоковый преинвазивный рак. В разных возрастных группах данное заболевание встречается с неодинаковой частотой. В возрастной группе женщин до 40 лет внутрипротоковый преинвазивный рак диагностировался в 5% случаев РМЖ. В группе женщин от 40 до 49 лет эта патология встречалась в 25% случаев, а у женщин 50-59 лет - в 43% случаев.
Основываясь на данных SEER, в США за период с 1973 по 1993 г. заболеваемость внутрипротоковым преинвазивным РМЖ возросла на 54, 9%. Для сравнения, за тот же период времени рост заболеваемости РМЖ составил 31,9%. Наиболее значительный рост показателей заболеваемости внутрипротоковой карциномой in situ за период 1983-1993 гг. отмечен у женщин 40 лет и старше. Для женщин моложе 40 лет показатели заболеваемости DCIS были невысокие, что объясняется сравнительно редким участием молодых женщин в маммографическом скрининге .
Стремительный рост выявленных при скрининге случаев внутрипротоковой карциномы in situ поставил новые задачи и перед врачами и перед женщинами. Вероятнее всего, что только определенная часть DCIS трансформируется в инвазивный РМЖ. Однако знания, которыми мы располагаем в настоящее время, не позволяют нам идентифицировать тех женщин, у которых DCIS прогрессирует в инвазивный рак, и тех, с кем это не случится. Но в любом случае все они будут подвергнуты хирургическому лечению. Это вызывает неуверенность, так как выявленные изменения могут не представлять угрозы для жизни и никак не проявлять себя клинически. В таком случае женщина будет подвергнута чрезмерному лечению. Эта ситуация очень напоминает проблему скрининга рака предстательной железы с использованием PSA. Иными словами, выявление таких ранних изменений молочной железы, как внутрипротоковый преинвазивный рак, может привести к гипердиагностике РМЖ .

Таким образом, маммографический скрининг не только способствовал росту выявляемости внутрипротоковой карциномы in situ во всех возрастных группах женщин, но и дал толчок к развитию исследований по изучению природы происхождения данного заболевания.
В заключении, необходимо подчеркнуть значимость результатов многих рандомизированных клинических исследований, отчетливо показавших, что раннее обнаружение РМЖ с помощью маммографии вместе или без физикального обследования желез на регулярной основе снижает смертность от данной формы рака у женщины в возрасте от 50 до 69 лет приблизительно на 30%. Что касается женщин 40-49 лет, картина еще не совсем ясная, но эксперты всего мира продолжают анализ полученных результатов скрининга в данной возрастной группе.

На сегодняшний день в Санкт-Петербурге, впервые в России, созданы  все условия для начала проведения маммографического скрининга.
Скрининг - сложное и дорогое мероприятие, поэтому его проведение осуществимо лишь в странах, обладающих адекватно обеспеченной системой здравоохранения. Для эффективного скрининга необходимы подготовленные сотрудники маммографических кабинетов, способные должным образом оценивать неизбежные (в 4-12% случаев) рентгенонегативные опухоли молочных желез, а также опухоли «интервальные», выявляемые (в 15-25% случаев) в интервалах между обследованиями скрининга. Ложноположительные и ложно-отрицательные результаты маммографии составляют 5-25% и 10-25% соответственно.
Проведение маммографического скрининга предполагает решение многих организационных задач. Создание алгоритма взаимодействия администрации, комитета по здравоохранению, районных центров по рентгендиагностике, специализированных онкологических ЛПУ (ГКОД) а так же врачей первичного звена, позволит создать полноценную функционирующую систему, в которой степень вовлеченности и ответственности каждого участника будет определять взаимодействие всей структуры. Кроме обеспечения финансирования, необходимо добиться активного и добровольного участия в скрининге самих женщин. Следует отметить существенные различия в психологии обследуемых в странах Западной Европы и Северной Америки, сравнительно с «установками» пациенток в России. В отличие от рационального, прагматичного отношения к своему здоровью на Западе, наш контингент обследуемых часто не уделяет должного внимания состоянию здоровья, не осознает важности, значимости своевременной диагностики и лечения (в том числе - и по стоимости затрат на обеспечение здоровья). Важнейшая мотивация активного и добровольного участия в профилактических обследованиях - сохранение собственной жизни и здоровья.

1.2. Цели и задачи проекта.
Разработка структуры и организация системы скрининга для раннего выявления рака молочной железы у здорового женского населения Санкт-Петербурга.
Из поставленных целей вытекают следующие задачи проекта:
1.     Структурирование системы участников скрининга;
2.     Разделение их полномочий;
3.     Определение зон ответственности;
4.     Создание мотивационных условий;
5.     Контроль за исполнением скрининга;
6.     Оказание консультативно-методической помощи АПУ;
7.     Привлечение СМИ к данной проблеме;
8.     Информирование населения.


1.3. Научно-практическая значимость проекта.

Результаты проекта позволят дать научное обоснование для практического здравоохранения о значении скрининга для раннего выявления, сокращения смертности и снижение уровня инвалидизации работоспособного населения от РМЖ. На этом основании будут разработаны конкретные рекомендации по организации скрининга с внедрением алгоритмов действия и региональных программ для практического здравоохранения. В рамках проекта планируется вовлечь в программу скрининга не менее 25% здоровых женщин за первые 2 года от начала проекта и увеличить данный показатель до 60 % к 2015 году. В рамках краткосрочных задач, планируется обеспечить все административные районы города (18), маммографическими цифровыми установками с выделенными телекоммуникационными каналами для связи с Городским клиническим онкологическим диспансером. На начальном этапе уже приобретено и установлено оборудование в 8 поликлиниках города.
 

 

ГЛАВА 2.
Материалы и методы.

          Система скрининга является сложной многоуровневой структурой, в которую вовлечены: госучреждения, административные структуры и должностные лица. В связи с этим взаимодействия всех ниже перечисленных структур является основной задачей данного исследования.  В реализации проекта задействованы следующие структурные подразделения:
1.    Администрация города и комитет по здравоохранению - принимает  решение о реализации плана мероприятий по развитию онкологической службы Санкт-Петербурга по профилактике,  раннему выявлению и лечению онкологической патологии 2008-2011г.; осуществляет финансирование проекта; решает вопросы о делегировании полномочий по данному проекту;
2.    СПб ГУЗ ГКОД - оказывает контролирующую, консультативную и методическую помощь в проведении скрининга амбулаторно-поликлиническим учреждениям Санкт-Петербурга.  Проводит анализ полученных данных.
3.    Администрации районов и районные отделы здравоохранения - организация адресной рассылки приглашений пройти маммографию по базе ОМС. Организация пропаганды проекта в социально-значимых местах района (аптеки, почты, собесы и т.д.).
4.    Городской рентгенологический центр - подготовка квалифицированных кадров для дальнейшей работы в проекте.
5.    Главные врачи поликлиник района и женских консультаций - проведение  разъяснительной работы с врачами (исполнителями) на местах. Ежегодное составление подушевого реестра контингента подлежащего скринингу на данный год. Организация раздачи  информационных и разъяснительных брошюр в поликлиниках. Регистрация пришедших по пригласительным письмам.
6.    Врачи общей практики, гинекологи, терапевты по месту жительства - ежемесячно составляют расписание приглашений таким образом, чтобы к концу года охватить повестками-приглашениями всех женщин из подушевого реестра на данный год. Еженедельно изготавливают соответствующее количество повесток-приглашений по форме. Информируют и ведут разъяснительную работу с женщинами, подлежащих скринингу, раздают брошюры.

 
СПб ГУЗ ГКОД определил контингент, подлежащий скринингу соответствующий всем следующим параметрам:   
а. Женщины ,зарегистрированные по месту жительства в г. Санкт-Петербург
б. От 50 до 69 лет включительно
в. Неработающие
г. Застрахованные в системе ОМС
д. Имеющие полис ОМС с базовым прикреплением к АПУ, в котором установлено оборудование для оцифровки рентгеновских изображений в соответствии с «Целевой программой г. Санкт-Петербурга «Онкология» на 2007-2009 годы»

Схема возрастного распределения женщин СПб:

20-39 лет    40-59 лет    60 и старше
672,5 тыс.    738 тыс.    649,8 тыс.

Скрининг проходит в форме регулярной маммографии с частотой один раз в два года.

ГЛАВА 3.
Результаты.

      В рамках данного проекта выделен ряд краткосрочных и долгосрочных планов:
Краткосрочное планирование 2010-2011:

• Обеспечение технической базы для реализации проекта;
• Создание дополнительных рабочих мест;
• Создание и имплементация нормативных и регламентных документов на всех уровнях взаимодействия структур;
• Мотивация, проведение образовательных программ.

Долгосрочное планирование 2010-2020:

• Систематизирование статистических данных по первому этапу скрининга;
• Анализ наиболее успешных акций по привлечению контингента;
• Создание максимально-эффективной модели скрининга для имплементации в другие субъекты федерации.

I.    Реализация технического обеспечения

В рамках реализации проекта скрининга, на территории Санкт-Петербурга, на первом этапе данной работы в соответствии с Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10 июля 2007 г.  N 797 «О мерах по развитию онкологической службы Санкт-Петербурга по профилактике, раннему выявлению и лечению онкологической патологии на 2008 - 2011 годы»,  по пункту 1.1 - профилактическое (скрининговое) обследование женского населения для раннего выявления рака молочной железы, в 2008 году СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» для  организации маммографического обследования женского населения в возрасте 50-69 лет, приобрел и передал в  пять городских поликлиник 5-ти районов Санкт-Петербурга системы для визуализации рентгеновских изображений (CR-системы) для маммографов Альфа-3, организовал выделенные телекоммуникационные каналы для связи поликлиник с Городским клиническим онкологическим диспансером.

Адреса районных поликлиник:
1.    Петроградский район
      Городская поликлиника № 32, Вяземский пер.,  д. 3
2.    Центральный район
       Городская поликлиника № 37, ул. Гороховая, 6
3.    Приморский район
      Городская поликлиника № 102, проспект Королева, д. 5
4.    Фрунзенский район
       Городская поликлиника № 56, ул. Пражская, д.40
5.    Невский район
      Городская поликлиника № 25, проспект Солидарности, д. 1
Возможность двойного контроля маммограм в поликлиниках и в Городском клиническом онкологическом диспансере на экспертных рабочих местах дает возможность дополнительной ранней диагностики и последующего углубленного обследования при обнаружении патологии молочных желез (Рисунок 3).
В 2009 году системы для визуализации рентгеновских изображений (CR-системы) для маммографов Альфа-3 планируется установить по следующим адресам:

6.    Василеостровский район
       Городская поликлиника № 4 (ПО № 53), ул. Наличная, д. 37;
7. г. Пушкин     
      Городская поликлиника № 89, ул. Школьная, д. 25;
8.  Красносельский район
       Городская поликлиника № 50, ул. 2-я Комсомольская, д. 40.
К данным поликлиникам должны  быть организованны телекоммуникационные каналы для связи с Городским клиническим онкологическим диспансером.
 На базе диспансера должна храниться вся база данных  (БД) визуализированных изображений маммограм. Современные технические возможности  обеспечивают бессрочное хранение цифровых изображений.
В 2009-2010 году планируется продолжить работы по созданию программного обеспечения по работе для БД и техническому расширению Базы Данных изображений.
В процессе организации скринингового обследования населения,  в 2009 были проведены следующие мероприятия:

• образовательные программы с рентгенологами и рентген-лаборантами - обучение работе с CR-системами;
• образовательные программы с медицинскими работниками первичного звена - о целях и задачах скрининга;

В 2010 году планируется продолжение проведения обучающих программ, а также:

• активная санитарно-просветительная работа среди населения с использованием всех средств массовой информации.

II.    Финансирование проекта

Предполагаемая сумма затрат на организацию профилактического (скринингового) обследование женского населения для раннего выявления рака молочной железы на 2009 год составляет 30 млн. руб.
В июне 2008 года Комитет по здравоохранению, выполняя План мероприятий программы «Онкология», провел открытый аукцион и закупил 5 (пять) CR-систем.
Стоимость одной CR-системы составляла 3,870 тыс. руб.
Стоимость работ по организации телекоммуникационной сети для районных поликлиник и ГКОД (организация каналов связи, приобретение специализированного оборудования) составила в июне 2008 года 1,500 тыс. руб.
Стоимость экспертных рабочих мест для врачей - рентгенологов ГКОД по ценам 2008 года составила 7,725 тыс. руб.


III.    Создание алгоритмов взаимодействия, определение зон ответственности и контроля  выполнения программы скрининга.

1.    Администрация города и комитет по здравоохранению - обеспечение проекта социальной рекламой (взаимодействие с негосударственными партнерскими организациями, поддержка в создании образовательных программ для женщин, подлежащих скринингу, при участии администрации районов); привлечение и взаимодействие в проекте заинтересованных структур (ОМС, ПФ РФ). Контроль за исполнением проекта (сбор, анализ и представление статистических данных по результатам скрининга в вышестоящие органы). Разработка и имплементация нормативных документов по реализации скрининга для всех вовлеченных структур.
2.    ГКОД - осуществление контроля  реализации проекта на уровне главных врачей поликлиник и администраций районов. Осуществление координации действий всех участников проекта (регулярное проведение совещаний и круглых столов для специалистов, вовлеченных в программу скрининга, профессиональная переподготовка врачей-рентгенологов). Кафедры рентгенологии СПбГМУ и МАПО проводят обучение врачей-рентгенологов, для участия в проекте (бесплатно). Формирование отчетности о проделанной работе и предоставлении данной информации в комитет по здравоохранению. Создание Coll-центров например: 8-800-РАКУНЕТ.
3.    Администрации районов и районные отделы здравоохранения -  разработка и внедрение нормативных документов  позволяющих осуществлять контроль   по исполнению и  взаимодействием с главными врачами первичного звена скрининга (сбор информации, анализ и сравнение между различными участниками проекта, контроль исполнения проекта, предоставление информации в вышестоящие органы).
4.    Городской рентгенологический центр - взаимодействие с  руководителями АПУ и ГКОД по вопросу укомплектованности кабинетов врачами-рентгенологами рентген-лаборантами. Согласно проведенным предварительным переговорам, городской рентгенологический центр готов предоставить нормативные документы, с указанием правил и порядка работы при проведении маммографии в условия скрининга.
5.    Главные врачи поликлиник района и женских консультаций - контроль за вовлечением контингента в процесс скрининга с целью не допустить снижения показателя охвата менее 70% от количества подлежащих скринингу граждан. Составлять и предоставлять ежегодный отчет о проведении скрининга в вышестоящие инстанции. Взаимодействие с ОМС по системе оплаты за скрининговое обследование.  
6.    Врачи общей практики, гинекологи, терапевты по месту жительства - взаимодействие с контингентом, подлежащим скринингу  с помощью рутинных визитов.

Женщина, получившая повестку - приглашение, должна попасть непосредственно в отделение лучевой диагностики в указанные дату и время для проведения диагностических процедур, имея при себе гражданский паспорт, полис ОМС, повестку-приглашение (не обязательно).


IV.    Привлечение СМИ к данной проблеме и информирование населения.

Взаимодействие администрации городи и СМИ по выработке нормативных документов по поводу оповещения здорового населения города о необходимости проведения обследований.
Привлечение к данной проблеме социально-активных граждан (студенты, представители негосударственных партнерских организаций).
Создание единовременных акций по информированности населения о проведении скрининга на определенной территории (распространение листовок с контактной информацией).
Создание положительного мнения среди населения о необходимости скрининга, как способа заботы о своем здоровье - «Приходите к нам и мы скажем, что Вы здоровы».
Создание удобного, доступного и простого способа обращения для прохождения обследования.

Взаимодействие СМИ и неформальных организаций для проведения образовательных программ, круглых столов, конференций на радио и телевидении среди социально активного контингента и специалистов.

V.    Мотивация

          Мотивация (заинтересованных лиц) любого проекта является основным звеном успешной реализации каждого начинания. В данной главе будут представлены предложения по мотивации основных структур, которые должны получить максимальную пользу.
          Основными структурами, которые могут быть замотивированы в проекте  должны быть структуры, получающие максимальную выгоду от участия в данном скрининге. Соответственно, это должны быть участники, которые заинтересованы в снижении прямых и непрямых расходов, связанных с диагностикой и лечением больных с установленными патологиями молочных желез, а также принимающих решения по поводу  медицинского обеспечения группы больных с установленным статусом инвалидности. В первую очередь это касается системы ОМС и пенсионного фонда, эффективность программы для которых выражается в снижении прямых (лечение, реабилитация) и непрямых (диагностика) затрат у больных РМЖ, а так же уменьшение объема первичной инвалидизации работоспособного населения.
          В связи с этим выделение (переаллокация) средств этими участниками на осуществление этапов скрининга, является одним из основных фокусов данного проекта.
         Для администрации города, районной администрации и комитета по здравоохранению - основными мотивационными индикаторами будет изменение статистических показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы.
          Вовлеченные ЛПУ, врачи первичного звена будут мотивированы за счет повышения статуса учреждения, переквалификации кадров, появления новых рабочих мест и дополнительном финансировании средствами ОМС за счет увеличения потока контингента в рамках скрининга.
         Другим важнейшим объектом мотивирования, является, несомненно, здоровые женщины, для которых и создается данная система скрининга. К сожалению, мы не можем не упомянуть  менталитет (отношение) к своему здоровью которое складывалось в нашей стране многие годы. Неуверенность в профессионализме врачей, низкая информированность об эффективности лечения и значении профилактического наблюдения, а так же отсутствие интереса (страх, безразличие) к собственному здоровью усложняет задачу прямой мотивации контингента здоровых женщин в России.
         В связи с этим на первом этапе скрининга, в рамках краткосрочного планировании, мы будем акцентироваться на мотивации женщин, где посредником будет являться врач первичного звена и активные, хорошо подготовленные социально-образовательные программы, которые должны быть инициированы администрацией города и социально-активными представителями общества.


ГЛАВА 4
4.1 Выводы
             Рак молочной железы (РМЖ) по частоте встречаемости занимает 1-е место (18,3 % всех онкологических больных) среди злокачественных новообразований у женщин России. При этом количество больных увеличивается до 40 тыс. в год при уровне смертности, равном 50 %. По сравнению с 1980 г. смертность от этого заболевания увеличилась на 72 % и достигла в 2008 г. 19,6 тыс. случаев в России и 1,22 тыс. - в Санкт-Петербурге.
          Распространенность данного заболевания стала столь значительной, что проблема приобрела государственный масштаб, а диагностика и лечение данного заболевания превратились в важнейшую социальную и медицинскую задачу, стоящую перед отечественным здравоохранением.
          В Санкт-Петербурге заболеваемость РМЖ занимает 1-е место с 1981 г., в России - с 1996 г. [19], в 2008 г. она составляла в структуре онкологических заболеваний 21,8 % . До 12,9 % случаев РМЖ относятся к запущенным, а одногодичная летальность в 2008 г. равнялась 13,3 %. Умершие от РМЖ составляют 8,5 % всех погибших от онкологических заболеваний.
          В настоящее время в Санкт-Петербурге на учете состоит 21,84 тыс. женщин, больных РМЖ, 9,85 тыс. человек живут более 5 лет после выявления заболевания. Стандартизованный показатель по Санкт-Петербургу является самым высоким по России и достигает 45,1 %. Продолжительность жизни зависит от стадии выявления опухолей и составляет для I стадии 85-90 %; II - 70-80 % и III - 35-50 % (при длительности жизни более 5 лет) . На профилактических осмотрах выявляется 6-8 % больных РМЖ от всех прошедших обследование. Заболеваемость и смертность от РМЖ имеют четкую зависимость от возраста пациенток.


Вышеперечисленные причины, а также недостаточная эффективность хирургических, лучевых, лекарственных и иммунологических методов лечения РМЖ заставляет искать новые пути снижения летальности от этого заболевания. Главная причина низкой результативности лечебных мероприятий - это неудовлетворительное состояние ранней диагностики. Своевременное проведение последней позволяет снизить смертность на 25 %, поскольку установлена четкая зависимость продолжительности и распространенности заболевания от отдаленности прогноза.
          На сегодняшний день в России отсутствуют стандартизованные, официально принятые системы раннего выявления РМЖ, с привлечением здоровых женщин определенной возрастной категории. Дополнительной проблемой, является низкое самосознание (страх, равнодушие, неуверенность) женщин к своему здоровью. Поэтому  любая система скрининга будет претерпевать трудности в реализации по привлечению женщин к данной программе.
          Главная задача данного исследования  - это создание  многоуровневой структуры ,  в которой определены зоны взаимодействия, контроля и мотивации всех заинтересованных сторон  данного проекта.
          Поставленные проблемы будут решены (в зависимости от краткосрочных и долгосрочных задач) в рамках данного исследования. На начальном этапе нашего проекта, задачей № 1 является определение технических и финансовых нужд для обеспечения проекта. В связи с этим, уже закуплены системы для визуализации рентгеновских изображений (CR-системы) для маммографов Альфа-3  в 8 поликлиник города. До конца 2011 года планируется обеспечить данным оборудованием и каналам телекоммуникационными связями все районы (18) Санкт-Петербурга.
          Была определена первичная стоимость всего проекта, которая составила 280 млн. рублей, в которую входит техническое и программное обеспечение.
          Получены предварительные договоренности со страховыми компаниями о внесении  маммографического обследования в рамках скрининга в оплату ОМС.
          ГКОД разработаны и отправлены в комитет по здравоохранению нормативные документы (для одобрения) по реализации скрининга. В ГКОД создан реферативный центр, на 3 рабочих места врачей-рентгенологов, для приема и обработки данных из поликлиник города.
          В течение 2009 года было проведено 3 заседания, с участием представителей ГКОД, главными врачами поликлиник, где установлены системы цифрового сканирования, врачей-рентгенологов и районными онкологами.
          В рамках проекта определены участники (исполнители) программы скрининга, заданы пути взаимодействия и ответственности, с дальнейшим представлением и согласованием в комитет по здравоохранению.
          Одна из важнейших проблем скрининга, обозначенная в данном исследовании  - это прямая мотивация женщин на прохождение обследования. Нами предложен альтернативный путь мотивации (не прямой), когда женщина сама ищет возможность пройти обследование, так как имеет прямую заинтересованность в получении информации о состоянии собственного здоровья, а посредством мотивации через первичное лечебное звено, либо через специализированное онкологическое учреждение. В данном случае основная роль, по привлечению женщин к обследованию ложиться на врачей первичного звена, которые больше всего контактируют с контингентом в ежедневной, рутинной клинической практике.
          Не менее важная роль по привлечению женщин, определена для СМИ. Образовательные программы, выступление социально-активных граждан (политики, актеры, спортсмены, теле и радио-ведущие), городские и районные акции, согласованные с администрацией города и районов, программы по местному телевидению и радио - все это  является не менее важным мотивационным звеном, к привлечению женщин к участию в данном проекте.
4.2 Заключение.
          В данной работе, впервые в России, мы предлагаем для внедрения многоуровневую систему по организации скрининга  на примере города Санкт-Петербурга. Внедрение представленного алгоритма должно стать новым шагом в достижении снижения уровня смертности от РМЖ, расширить первичную профилактику заболеваний РМЖ, привлечь максимальное внимание общественности и органов государственной власти  к данной проблеме, а также  попытаться изменить отношение здоровых женщин к системе профилактического обследования.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ МАММОГРАФИЧЕСКОГО СКРИНИНГА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДЛЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

          Настоящие методические рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2005 года «Об организации медицинской помощи»; постановлением Правительства г. Санкт-Петербурга от 07.12.2004 года № 1917 «О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы»; Законом Санкт-Петербурга «О целевой программе Санкт-Петербурга «Онкология» на 2007-2009» и Положением Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга «О скрининге рака молочной железы в г. Санкт-Петербург».
          Настоящие методические рекомендации разработаны в целях оказания методической помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям г. Санкт-Петербурга, являющимися участниками маммографического скрининга рака молочной железы (далее в тексте - скрининг) в соответствии с Положением Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга «О скрининге рака молочной железы в г. Санкт-Петербург».
          В методических рекомендациях приведены основные положения по организации и ведению процесса маммографического скрининга рака молочной железы в амбулаторно-поликлинических учреждениях (далее в тексте - АПУ), указано распределение обязанностей среди работников АПУ, задействованных в процессе скрининга.

1.    Маммографический скрининг рака молочной железы в Санкт-Петербурге проводится в соответствие с Положением Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга «О скрининге рака молочной железы в г. Санкт-Петербург» (далее в тексте - Положение о скрининге)
2.    Основными целями проведения скрининга является уменьшение смертности от рака молочной железы, увеличение общей выживаемости и повышение показателей ранней выявляемости рака молочной железы среди контингента подлежащего скринингу.
3.    Основными задачами АПУ, участвующего в скрининге является организация бесперебойной, регулярной работы по проведению скрининга; привлечение контингента к процессу скрининга и надлежащее выполнение диагностических процедур.
4.    АПУ, в котором установлено оборудование для оцифровки рентгеновских изображений в соответствии с целевой программой г. Санкт-Петербурга «Онкология» на 2007-2009 годы», признается Участником скрининга.
5.    Маммографический скрининг подразумевает выполнение профилактической маммографии (далее в тексте - ММГ) строго определенному контингенту женщин с частотой один раз в два года.
6.    Контингент женщин, подлежащий ММГ, определяется набором следующих параметров:
a.    Зарегистрированные по месту жительства в г. Санкт-Петербург
b.    От 50 до 69 лет включительно
c.    Неработающие
d.    Застрахованные в системе ОМС
e.    Имеющие полис ОМС с базовым прикреплением к АПУ, в котором
установлено оборудование для оцифровки рентгеновских изображений в соответствие с Целевой программой г. Санкт-Петербурга «Онкология» на 2007-2009 годы
        7.      Ответственным за проведение скрининга признается руководитель АПУ,
              являющегося участником скрининга в соответствии с Положением о  скрининге
        8.  Руководитель  АПУ,  участвующего  в  скрининге,  несет  ответственность за         проведение скрининга только среди прикрепленного контингента.

1.    Скрининг рака молочной железы - это комплекс мероприятий, осуществляемых сотрудниками АПУ, участвующего в процессе скрининга.
2.    В скрининге должны быть задействованы следующие категории работников    АПУ:
a.    Лаборанты отделения лучевой диагностики
b.    Врачи-рентгенологи
c.    Участковые терапевты
d.    Участковые медицинские сестры
e.    Администрация АПУ
3.    Общее количество работников АПУ, задействованных в процессе скрининга определяется на основании существующих трудовых норм, штатного расписания, количества участков и величины контингента, подлежащего скринингу.
4.    Работа АПУ в рамках маммографического скрининга включает:
a.    Ежегодное определение контингента подлежащего скринингу путем
составления подушевого реестра на данный год;
b.    Привлечение населения к скринингу путем изготовления и доставки на дом специальных повесток-приглашений на профилактическую ММГ;
c.    Выполнение профилактической ММГ;
d.    Оценка ММГ врачом-рентгенологом АПУ;
e.    Передача цифрового изображения ММГ через специальные каналы связи в ГУЗ «СпбГКОД» для консультирования;
f.    Доставка бланка заключения по ММГ на дом.
5.    Работа по организации и контролю процесса скрининга возлагается на администрацию АПУ.
6.    Работа по привлечению на скрининг и доведению до сведения контингента заключений по ММГ возлагается на участковых терапевтов и участковых медицинских сестер АПУ.
7.    Работа по проведению диагностических процедур входящих в процесс скрининга возлагается на лаборантов и врачей отделения лучевой диагностики АПУ.


1. Администрация АПУ обязана:
a.    организовать  процесс  скрининга  таким  образом,  чтобы  обеспечить
возможность проведения скрининга для 100% контингента;
b.    Ежегодно   составлять   подушевой   реестр   контингента   подлежащего скринингу на данный год;
c.    Контролировать вовлечение контингента в процесс скрининга с целью не допустить снижение показателя охвата менее 70% от количества
подлежащих скринингу граждан;
d.    Наладить бесперебойную работу всех звеньев процесса скрининга;
e.    Составлять ежегодный отчет о проведении скрининга
2.    Участковые терапевты и медицинские сестры обязаны:
a.    В пределах своего участка проводить регулярную работу по вовлечению контингента в процесс скрининга с целью не допустить показателя охвата на своем участке менее 70% от количества подлежащих скринингу граждан;
b.    Организовать своевременную доставку бланков повесток-приглашений и заключений по ММГ на дом контингенту;
c.    Взаимодействовать с отделением лучевой диагностики для определения показателей охвата.
3.    Лаборанты и врачи отделения лучевой диагностики обязаны:
a.    Организовать свою работу таким образом, чтобы обеспечить возможность проведения скрининга для 100% контингента;
b.    Надлежащим образом выполнять диагностические процедуры, входящие в скрининг;
c.    Своевременно передавать цифровые изображения через специальные
каналы связи в ГУЗ «СпбГКОД»;
d.    Тщательно вести журнал учета женщин прошедших скрининг в данном году.
e.    Регулярно проводить анализ совпадения/расхождения диагнозов между собственными заключениями и заключениями полученными из СпбГКОД
f.    Вести и сохранять архив цифровых изображений ММГ полученных в
процессе скрининга.


1.    Режим работы маммографа задействованного в скрининге составляется исходя из:
a.    Штатного расписания АПУ
b.    Подушевого реестра контингента, подлежащего скринингу в данном году
c.    Трудовых норм
2.    Поскольку профилактическая ММГ должна проводиться один раз в 2 года, видится целесообразным для упорядочения процесса скрининга разделить контингент на две приблизительно равные части по признаку четности года рождения;
3.    При этом в нечетный год проведения скрининга привлекается только женщины с нечетным годом рождения, а в четный - женщины с четным годом рождения;
4.    Таким образом, подушевой реестр на данный год представляет собой список женщин отобранных по следующим параметрам:
a.    Зарегистрированные по месту жительства в г. Санкт-Петербург
b.    От 50 до 69 лет включительно
c.    Неработающие
d.    Застрахованные в системе ОМС
e.    Имеющие полис ОМС с базовым прикреплением к данному АПУ
f.    В нечетный год проведения скрининга - с нечетным годом рождения; в
четный год проведения скрининга - с четным годом рождения.
5.    Участковые терапевты:
a.    Ежемесячно составляют расписание приглашений таким образом, чтобы к
концу года охватить повестками-приглашениями всех женщин из
подушевого реестра на данный год;
b.    Еженедельно изготавливают соответствующее количество повесток-
приглашений;
c.    Организуют процесс доставки повесток-приглашений на дом. При этом дата доставки должна быть минимум на 3 недели раньше даты проведения ММГ.
6.    Получившая повестку-приглашения женщина должна попасть непосредственно в отделение лучевой диагностики в указанные дату и время для проведения диагностических процедур, имея при себе гражданский паспорт, полис ОМС, повестку-приглашение и амбулаторную карту.
7.    После выполнения ММГ лаборант отделения лучевой диагностики заносит в журнал учета женщин прошедших скрининг записи в поля «порядковый номер», «ФИО», «адрес», «номер маммографического снимка»
8.    Врач-рентгенолог:
a.    Производит описание ММГ и составляет собственное заключение, заносит соответствующие записи в амбулаторную карту женщины;
b.    Заносит запись в поля «Заключение АПУ» и «Подпись врача» журнала
учета женщин прошедших скрининг;
c.    Производит отправку цифровых изображений по специальным каналам
связи в ГУЗ «СпбГКОД»;
d.    После получения заключения из СпбГКОД, заносит записи в поля
«Заключение СпбГКОД» и «Совпадение диагнозов» журнала учета женщин прошедших скрининг;
e.    В том случае если хотя бы в одном из двух заключений содержится
информация о подозрении на рак молочной железы, врач-рентгенолог
обязан оповестить об этом соответствующего участкового врача и сообщить ему фамилию, имя, отчество и адрес женщины у которой выявлено подозрение на рак.
9.    Участковый терапевт:
a.    регулярно с частотой не менее одного раза в неделю формирует выписки из журнала учета женщин прошедших скрининг с целью изготовления бланков заключений. При этом в такую выписку включаются только полностью заполненные строки журнала;
b.    Изготавливает соответствующее количество бланков заключений по     ММГ;
c.    Организует доставку на дом бланков заключений в сроки не позднее 2
недель от даты выполнения ММГ;
d.    Ежемесячно проводит анализ охвата своего участка процессом скрининга
используя для этого данные из подушевого реестра контингента и данные
журнала учета женщин прошедших скрининг.


1.    Cohen GJ, Engle BH, Moore L. Surg Gynecol Obstet 1958; 106: 478-480.
2.    Frendlich I. Mammographic screening for breast cancer. The cancer bulletin 1992; 44: 17-21.
3.    Clin KC, Smart CR, Tarone RE. J NCI 1988; 80 (14): 1125-1132.
4.    Shapiro S. Periodic Screening for Breast Cancer: The Health Insurance Plan of Greater New York. Randomized Controlled trials. NIH Consensus Development Conference. Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49, 1997; 41-48.
5.    Shapiro S, Venet W, Strax P. et al. Current results of the breast cancer screening randomized trial. The Health Insurance Plan (HIP) of Greater N.Y. Study in Screening for Breast Cancer eds, Day NE, Miller A. 1988; 3-15.
6.    Frisell J, Lidbrink E. The Stockholm Mammographic Screening Trials: Risks and Benefits. NIH Consensus Development Conference. Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49. 1997; 59-61.
7.    Tabar L, Fagerberg G. et al. Recent Results From Two-County Trial: The effects of age, Histological Type, and Mode Defection. Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49. 1997; 55-57.
8.    Bjurstam N, Bjorneld et al. Results from 11years Followup. NIH Consensus Development Conference. Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49. 1997; 63-64.
9.    Высоцкая И.В., Летягин В.П., Абашин С.Ю., Погодина Е.М. Лечение ранних форм рака молочной железы. М., 2000; 10-20.
10.    Fletcher SW. Breast Cancer Screening Among Women in their Forties: An Overview of the Issues, NIH Consensus Development Conference Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49. 1997; 19-22.
11.    Kerlikowske K. Efficacy of Screening Mammography: Relative and Absolute Benefit. NIH Consensus Development Conference. Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49. 1997; 77-81.
12.    Ries LAG, Miller BA, Hankey BF. et al. SEER Cancer statistics review, 1973-1991: Tables and graphs, NCI. NIH Pub. No 942789 Bethesda, MD, 1994.
13.    Veronesi U. Breast Cancer. /Text book of General Practitioners Springer-Verlag. Berlin Heidelberg 1990.
14.    Ernster V. Increases in Ductal Carcinoma in Situ in Relation to Mammography:A Dilemma.. NIH Consensus Development Conference Breast Cancer Screening for Women Ages 40-49. 1997; 147-51.
15.    Ernster VI, Barclay J, Kerlikowske K. et al. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. J Am medical Assoc 1996; 275 (12): 913-8.
16.    Black WC, Nease RF, Tosteson ANA. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 720-31.
17.    Аксель В.М., Летягин В.П. Статистика рака молочной железы в России // Маммология. 1999. С.3-8
18.    Савелло В.Е., Власова М.М.Маммография скрининга рака молочной железы в Санкт-Петербурге; Актуальные проблемы маммологии: Сб. М., 2000. С.14-15
19.    Власова М.М., Савелло В.Е. Организация скрининга рака молочной железы в Санкт-Петербурге; Радиология-2000. М., 2000.
20.    Fridrich M., Sickless E.A. Radiological diagnosis of breast diseases; Med. radiology. Springer-Verlag. Berlin, 1997. P.347-365.